Здравствено осигурање: плаћање постојећих услова

Ријечи "постојеће стање" и "експериментални поступак" често су лоша вијест за пацијенте у САД-у Јер, у многим околностима, од пружатеља здравственог осигурања често се не морају покрити повезани трошкови. Овај чланак помаже објаснити терминологију која ће вам помоћи да избегнете изазове који могу настати када здравствене потребе нису покривене здравственим осигурањем.

Дефинисање постојећег стања

Претходно стање је медицинска болест, повреда или друго стање које је постојало пре датума када се пацијент потписао код даваоца здравственог осигурања. Већина осигуравајућих друштава користи једну од двије дефиниције за идентификацију таквих увјета. Под "објективном стандардном" дефиницијом, постојеће стање је све за шта је пацијент већ примио медицински савет или лечење пре него што се уписао у нови план здравственог осигурања. Под широм дефиницијом "разборите особе", претходно стање је било оно за шта су присутни симптоми и разборита особа би потражила лечење. Већ постојећа стања могу да укључују озбиљне болести, попут рака; мање озбиљна стања, као што је сломљена нога; чак и лекове на рецепт. Значајно је да је трудноћа претходно стање које ће бити покривено без обзира на претходно лечење.

Иако је дефиниције прилично лако разумети када знате која ће се применити на ваше околности, она се искомпликује након што уврстите додатна правила у вези са покривањем. Кретање кроз бирократију започиње разумевањем Закона о преносивости и одговорности здравственог осигурања (ХИПАА), који пружа ограничену заштиту потрошача који су укључени у планове групног здравственог осигурања у погледу здравственог осигурања и постојећих услова.

Размотрите следећа три сценарија.

Сценариј 1: Промена послова
Први подразумева промену посла. Ако сте били обухваћени планом здравственог осигурања вашег претходног послодавца и запослили се код новог послодавца, ваш нови здравствени план здравственог осигурања може да наметне шестомесечни период „повратка уназад“. За то време, вероватно сте имали „кредибилно покриће“ без одмора који су дуже од 63 дана да бисте одмах добили лечење за претходно постојеће стање. Кредитно покривање укључује групне планове здравственог осигурања, приватно здравствено осигурање и покриће ЦОБРА; може такође да укључи Медицаре или Медицаид.

Израчуни кредибилног покрића користе се за одређивање да ли ће бити доступан тренутни третман претходно постојећих стања и колико дуго пацијенти морају да чекају ако одмах не испуњавају услове. Ако сте, на пример, радили код свог претходног послодавца 15 месеци и имали непрекидно здравствено осигурање, а затим се одмах пребацили код новог послодавца, биће вам одобрено 15 месеци претходног покрића. Било који претходно постојећи услови били би прихватљиви за тренутно лечење.

Ако сте, са друге стране, радили код претходног послодавца 15 месеци, имали здравствено осигурање 11 месеци, а затим прекинули покривање за три месеца пре него што сте га наставили за месец дана, само последњи месец покрића би био веродостојан јер је прекид - покривеност је била дужа од 63 дана. Према овом сценарију, здравствена заштита новог послодавца могла би да одбије лечење за постојећа стања у периоду од 11 месеци. Неки послодавци то додатно усложњавају разврставањем здравствене заштите на пет додатних категорија: ментално здравље, злоупотреба супстанци, лекови на рецепт, стоматолошки вид и вид. Свака категорија неге тада је подложна шестомесечном периоду повратка.

Ако нисте имали здравствено покриће током претходних 12 месеци, ваш нови здравствени план послодавца може одбити лечење постојећих стања до једне године. Ако се не упишете у нови план чим то испуните услове, касни улазак може продужити кашњење у покривању на 18 месеци.

Сценариј 2: Куповина приватног здравственог осигурања
У другом сценарију, ако сте имали здравствено покриће које спонзорише послодавац и ако желите или требате да купите приватно здравствено осигурање (јер вам је ЦОБРА истекао, рецимо), ХИПАА гарантује да ће нови осигуратељ покрити претходно постојеће услове под условом да сте имали континуирану здравствену заштиту покривеност без паузе дуже од 63 дана током посљедњих 18 месеци. (Више о приватном осигурању прочитајте у чланку Куповина приватног здравственог осигурања .)

Сценариј 3: Замјена пружатеља осигурања
Према трећем сценарију, ако сте имали план осигурања који сте купили самостално, а који није повезан са послодавцем, можда ћете имати проблема са проналажењем покрића за постојећи третман ако желите да замените добављаче осигурања. Приватно осигурање ће можда моћи да се врати у вашу медицинску документацију и одбије да вас покрива чак и ако сте се лечили пре много година. Имајте на уму да осигуратељи остварују профит када се њихови клијенти не разболе, тако да преузимање ризичног купца није у најбољим финансијским интересима. Имајући то у виду, ако се тренутно лечите због здравственог стања или сте имали озбиљно стање у прошлости, проналазак новог осигуратеља може бити прави изазов.

Експериментални поступак

Иако добијање покрића за здравствено осигурање када имате претходно стање може бити тежак изазов, добијање осигуравајуће компаније да плати експериментални третман понекад може бити немогуће. Експериментални поступци категорисани су великим бројем дефиниција.

На пример, „медицинска заједница опште није прихваћена“ уобичајена је фраза која се користи у вези са експерименталним процедурама. Ови истраживачки третмани често су део напора за развијање лечења и лечења за озбиљне болести, као што је рак. Али често су и прилично скупе, па осигуратељи имају финансијски подстицај да одбију покриће. Различити третмани матичним ћелијама су пример врсте поступака који могу спадати у ову категорију.

Да бисте сазнали које процедуре ваш здравствени радник категорише као експерименталне, прочитајте информације о полисама. Ако не можете да пронађете детаље у материјалима који поседујете, обратите се свом провајдеру и затражите писмени преглед смерница о покривању.

Ако тражите третман за поступак који је окарактерисан као експериментални и због тога вам је добављач осигурања одбијен, можете жалити на одлуку. Ако изгубите жалбу, предмет можете поднети на суду, иако правни систем често споро напредује, што може бити штетно за некога ко је озбиљно болестан.

Доња граница

Да бисте избегли компликације које настају већ постојећим стањем, подузмите све потребне кораке да одржите здравствену покривеност. Када промените посао, одмах се пријавите за ново покривање (или чим ваша компанија то дозволи) да бисте избегли паузу дуже од 63 дана. Ако изгубите посао, пријавите се за ЦОБРА да бисте наставили са погодностима. Ако вам покриће ЦОБРА престане пре него што нађете новог послодавца, купите приватно здравствено осигурање. Ако све друго не успије, обратите се државном повјеренику осигурања како бисте сазнали више о државном програму осигурања ризика.

За више информација погледајте Увод у осигурање: Здравствено осигурање и пронађите сигурна и повољна здравствена осигурања након радног времена .