Преферирана организација провајдера (ППО)
Пожељна организација пружатеља услуга (ППО) је аранжман за медицинску његу у којем медицински професионалци и установе пружају услуге претплатницима без смањене цене. Медицински и здравствени радници ППО-а називају се преферираним даваоцима.
Разумевање преферираних организација провајдера (ППО)
Већина планова здравственог осигурања сервисира се путем или префериране организације пружатеља услуга (ППО) или организације за управљање здравством (ХМО). Учесници ППО-а су слободни да користе услуге било ког провајдера у оквиру своје мреже. Осигуравање ван мреже је доступно, али резултираће већим трошковима осигураника.
[Важно: ППО медицински и здравствени радници се зову преферирани даваоци.]
Пожељна организација пружатеља услуга је организација са управљањем која се састоји од медицинских професионалаца и установа као што су лекари примарне и специјалне заштите, болнице и други здравствени радници. Ови професионалци склапају уговор са пружатељем осигурања за пружање услуга претплаћеним учесницима по договореној цени. У замену за снижене стопе, осигуравачи плаћају ППО-у накнаду за приступ мрежи провајдера.
Пружаоци услуга и осигуратељи договарају накнаде и распоред услуга. Разуман и уобичајен распоред накнада користи се за потраживања ван мреже. Ако потраживања ван мреже прелазе разумне и уобичајене накнаде за пружене услуге, покриће се можда неће примењивати или ће, најчешће, за вишак трошкова бити одговоран пацијент. ППО претплатници обично плаћају доплату по посети провајдера или морају испунити одбитке пре него што осигурање покрива или исплати захтев.
ППО планови имају тенденцију да наплаћују веће премије, јер је то скупље за администрацију и управљање њима. Међутим, они нуде већу флексибилност у односу на планове алтернатива. ППО мреже су велике, а пружаоци су у многим градовима и државама. Флексибилност у избору провајдера или приступ пружаоцу услуга у хитним ситуацијама пружа вредност учесницима.
ППО Версус ХМО
За разлику од ППО-а, планови ХМО-а захтевају од учесника да примају медицинске услуге од именованог пружаоца услуге. Оба програма омогућавају специјалистичке услуге. Међутим, именовани лекар примарне неге мора да пружи упутницу специјалисти у складу са ХМО планом.
Практичност, приступачност и слобода које нуде ППО планови нуде се погодности за додатну премију која се наплаћује. Планови са најмање трошкова из свог џепа, попут оних са ниским одбитком и малим ко-исплатама, имају веће премије. Повишен трошак премије настаје због тога што осигураватељ апсорбује више повезаних трошкова.
[Важно: Неки учесници дају предност плановима ХМО-а због њихове приступачности, мада могу ограничити услуге и слободе обично повезане са ППО плановима.]
Алтернативно, нижи премијски планови претварају веће трошкове из џепа осигураника и ниже трошкове осигураватеља. ППО планови су такође свеобухватнији у погледу обухвата, укључујући многе услуге које други програми управљања негу могу искључити или за које би наплатили додатну премију.
Историјски гледано, ППО планови били су преферирани избор међу учесницима групе послодаваца. Међутим, данас учесници желе више опција за управљање здравственом заштитом. Стога многе групе нуде и ХМО планове. Будући да су њихове премије јефтиније, неки учесници дају предност плановима ХМО-а због њихове приступачности, иако могу ограничити услуге и слободе које су обично повезане са плановима ППО-а.
Кључне Такеаваис
- Медицински и здравствени радници ППО-а називају се преферираним даваоцима.
- Предност између ППО и ХМО планова зависи од жељене приступачности и приступачности учесника.
- ППО планови су свеобухватнији у свом обухвату и нуде већи спектар провајдера од ХМО планова, али долазе с већом ценом.