Шта здравствено осигурање не покрива?

Кретање по покрићу здравственог осигурања је монументални задатак. Нешто је другачије у здравству што ствара проблем са агенцијама међу многим различитим учесницима у систему, од којих је најупечатљивији то што потрошач нема шта каже у којим се услугама пружа, које услуге се покривају и колико ће он или она на крају бити одговорна за плаћање. Није неуобичајен сценарио да лекар затражи услугу, пацијент следи налоге лекара, осигурање плаћа само део или никакав новац, а пацијент остаје да држи торбу - и рачун.

Други уобичајени сценарио је пацијент који назове свог лекара да пита цену одређеног теста или лечења, само да му се каже да цена није позната. Или ко назове свог здравственог осигураника да пита која је уобичајена накнада за услугу - да одреди колики ће износ бити покривен - само да му се каже „то зависи“. Нико не би улазио у локалну продавницу електронике и купио телевизор без да им кажу цена - али у медицинској њези то је у основи оно што се од пацијената очекује.

Да будемо фер, компаније за здравствено осигурање, традиционално познате као својеврсни вратари у здравству, то су препознале и последњих година су покушале да побољшају транспарентност цена. Упркос овим напорима, постоје многе замке повезане са покривањем здравственог осигурања и учење како се кретати по њима требало би да учини за образованијег потрошача здравственог осигурања.

Кључне Такеаваис

• Осигурање здравственог осигурања обично покрива већину посета лекара и болница, лекова на рецепт, средства за негу и медицинских средстава.
• Већина здравственог осигурања неће покрити изборне или козметичке процедуре, козметичке третмане, уживање дрога без етикете или потпуно нове технологије.
• Ако је здравствено покриће одбијено, осигураници и апелују за изузеће или додатке на основу ситуације и прогнозе појединца.

Медицаре - мапа пута

Медицаре пружа највише увида у покривене користи за потрошаче. Медицаре систем је систем здравственог осигурања на федералном нивоу који се превасходно даје грађанима САД-а старијих од 65 година. Опћенито, основа свих дизајна накнада за здравствено осигурање је систем Медицаре. Многе бенефиције основног плана комерцијалног здравственог осигурања након повластица које су додељене примаоцима Медицаре-а. Фокус је на здрављу и здрављу, а не на болести; годишњи физички прегледи нису у потпуности покривени Медицаре-ом, а лечење тешких тегоба обично захтева и уплату додатка или суосигурање. Након постављања основног дизајна плана, додају се и друге погодности у зависности од потреба спонзора (попут послодавца).

Да бисте разумели основе онога што је обухваћено планом Медицаре, посетите веб локацију медицаре.цом. Медицаре није систем „раног усвајања“; према томе, већина нових технологија обично није обухваћена или тако робусно као и друге, временски тестиране технологије. Пример су стенти за елуирање лекова у односу на стенте голог метала у срчаним процедурама или замене керамичких кукова у односу на традиционалне метале. Много је лакше добити покриће за проверене поступке, а не оне који би се потенцијално могли сматрати "поступцима испитивања". Слично томе, покривени лабораторијски тестови често заостају за најновијом технологијом; пример је танки препаративни тест.

Услуге обично нису покривене

Иако је сваки план накнада различит, овисно о потребама спонзора, и овисно о државним прописима (свака држава има свог повјереника за осигурање), постоје услуге које обично нису обухваћене у већини планова.

Беаути Цостс

Многе услуге које побољшавају спољни изглед особе, попут пластичне хирургије и неких дерматолошких поступака, често нису обухваћене типичним плановима. Занимљиво је да, пошто потрошачи бирају те поступке, за њих постоји велика транспарентност цијена. Ако потрошач жели ласерско уклањање длака, може назвати било који број провајдера и сваки ће одмах моћи навести цену.

Третмани плодности

Ти трошкови обично нису покривени здравственим осигурањем, мада су здравствени осигуратељи дужни да плате сва испитивања која су потребна за постављање дијагнозе. Међутим, ово је једно од подручја лечења које се разликују од државе до државе.

Офф Лабел

Лијекови на рецепт тестирају се и одобравају на специфичне поремећаје, попут аутоимуних болести. Понекад се ови лекови могу прописати за поремећаје који нису наведени на „етикети“. У неким случајевима осигуравајуће друштво може одбити плаћање тих офф-лабел употреба.

Нова технологија у производима или услугама

Покривање ових трошкова често се догађа споро, посебно ако технологија не показује додатну корист за додатне трошкове. Медицинске компаније имају задатак да докажу да нови лек, производ или тест потрошачу пружају мерљиву корист, тако да ће трошкови побољшати смртност или стопу оболијевања. Будући да Медицаре није рани усвајач нове технологије, други планови осигурања углавном слиједе примјере и чекају више података прије него што их укључе у покривене бенефиције.

Регрес

Иако постоје услуге које обично нису обухваћене, постоје "посебни случајеви" када осигуравајуће компаније чине изнимке и покривају те услуге. Међутим, у многим случајевима у којима услуге нису обухваћене, потрошачи могу предузети неколико других активности.

• У случајевима када нова технологија пружа додатне предности у односу на старије технологије, потрошачи покушавају неколико ствари како би осигуравајућа компанија платила. Многе осигуравајуће компаније захтијевају од љекара да „докажу“ зашто је скупљи поступак или производ кориснији. Уз то, често осигуравајуће друштво може платити одређени износ за поступак и пацијент може платити разлику да би добио нову технологију - другим речима, делимично покриће је доступно. Први корак у овом процесу је да разговарате о покрићу са осигуравајућом кућом, одредите шта ће бити покривено и договорите се са лекаром о укупном трошку и о томе шта ћете морати да платите.
• Многи нови лекови или услуге представљени на тржишту пролазе испитивања како би се тестирале додатне користи или употребе. Потрошачи могу покушати да уђу у неко од суђења и добију услугу или производ у склопу суђења. Међутим, иако је свако испитивање осмишљено другачије, многи имају групу учесника који примају "плацебо", лажни третман, тако да вам нису гарантовани лек или услуга. Ваш лекар би требао бити у могућности да вам помогне да сазнате која су испитивања доступна јер ФДА захтева листу испитивања лекова (клиничка испитивања.гов).
• Друштва за здравствено осигурање пружају осигураним особама могућност куповине возача, додатну полису, за одређену покривену накнаду. Међутим, ови јахачи могу бити скупи и можда их неће бити могуће купити за све третмане.
• Покривене особе могу оспорити одбијање осигуравајуће компаније. Свако осигуравајуће друштво је дужно да осигуранику осигура поступак за жалбу. Поред тога, ако жалбени поступак резултира другим одбијањем, осигурани потрошач може затражити ревизију случаја државном повјеренику осигурања. Процес може бити нешто дуготрајан, али често без трошкова осигураника.

Остале замке осигурања

Неке лекарске ординације помоћи ће потрошачима да се крећу кроз лавиринт осигурања како би одредили покривеност. Међутим, као потрошача, препоручује се да разговарате директно са осигуравајућим друштвом како бисте потврдили да је поступак покривен. Упркос овој препоруци, осигуравајуће компаније понекад неће разговарати са чланом, а само са лекарском ординацијом, прилично фрустрирајуће искуство. Међутим, истрајност се углавном исплати.

Потрошачи морају бити свјесни многих других замки осигурања покрића. Неке од најчешћих су:

• Претходно одобрење једно је од значаја на које треба обратити пажњу, јер га многи планови осигурања захтевају за одређене поступке.
• Мрежа у односу на мрежу: Многи планови осигурања дизајнирани су са лекарима и установама у мрежи. Ови добављачи мреже често имају уговор преговаран са осигуравајућом кућом за плаћање договорене цене за различите услуге. Осигурајте да су све компоненте за поступак покривене. На пример, проверите да ли су у мрежи не само хирург и болница, већ и анестезиолог. Проверите да ли су тестови послани у мрежу или жељену лабораторију.
• Цена и покривеност лекова који се издају на рецепт варирају, зависно од формулације плана. Формулација, која се обично налази на веб локацији здравственог осигуравача, садржи детаље о јефтинијим лековима путем нивоа 1 на нивоу 3, супститута или генеричких верзија лекова. Такође, за неке специјалне лекове, попут лекова за убризгавање, могу бити потребна додатна одобрења пре него што их осигуравајућа компанија плати.

Доња граница

Разумевање и рад у оквиру смерница здравственог осигурања је сложен. Многе компаније пружају члановима приступ огромној количини информација на сигурним веб локацијама. Ове информације могу помоћи члановима да одаберу лекара или установу, прегледају формулу лека и науче друге занимљиве информације. Али разумети шта је покривена корист, најбољи разговор је најбољи разговор са представником осигурања. Како се све више и више здравствених трошкова гура на члана, све више и више одлука о куповини такође треба да донесе члан.