Организација за здравствено одржавање (ХМО)
Особа која мора да осигура свој здравствени план здравственог осигурања може пронаћи разне пружаоце здравственог осигурања са јединственим карактеристикама. Једна врста пружатеља осигурања која је популарна на тржишту здравственог осигурања је организација за одржавање здравља (ХМО), која обухвата мрежу лекара под њеним покрићем.
Организација за одржавање здравља (ХМО) је мрежа или организација која пружа покриће здравственог осигурања за месечну или годишњу накнаду. ХМО сачињава група пружалаца здравственог осигурања која ограничава покриће на медицинску помоћ која се пружа од лекара који су на основу уговора ХМО-а. Ови уговори омогућавају да премије буду ниже јер здравствени радници имају предност од упућивања пацијената на њих, али ти уговори такође додају додатна ограничења члановима ХМО-а.
Када одлучујете да ли да се одлучите за ХМО план, требало би размотрити трошкове премије, трошкове из свог џепа, ако је за ваше здравствено стање потребно специјализовано збрињавање и да ли је важно да имате свог пружатеља примарне здравствене заштите.
Како функционише ХМО
ХМО је организовани јавни или приватни субјект који својим претплатницима пружа основне и додатне здравствене услуге. Организација осигурава своју мрежу здравствених пружалаца уговора склапајући уговоре са лекарима примарне неге, клиничким установама и специјалистима. Медицинским лицима која склопе уговоре са ХМО-ом се плаћа договорена накнада за пружање низа услуга претплатницима ХМО-а. Договорено плаћање омогућава ХМО-у да нуди ниже премије од осталих врста планова здравственог осигурања, а да притом задржи висок квалитет његе из своје мреже.
Претплатници ХМО-а плаћају месечну или годишњу премију за приступ медицинским услугама у мрежи пружалаца услуга, али су такође ограничени на примање здравствене заштите од ових уговорених медицинских пружалаца услуга. Осигурана особа мора добити своју негу и услуге од лекара у оквиру ХМО мреже, међутим, нека медицинска нега ван мреже може бити обухваћена ХМО-ом. Ове врсте услуга укључују хитну помоћ и дијализу.
Надаље, покриће у здравственој организацији може захтијевати да осигураник живи или ради на подручју мреже плана како би био подобан за покриће. У случајевима када претплатник добије хитну његу док је изван подручја ХМО мреже, ХМО може покрити трошкове. Свака примљена нежељена нега ван мреже биће плаћена из свог џепа.
Поред ниских премија, обично постоји низак или никакав одбитни износ са ХМО-ом. Уместо тога, организација наплаћује износ, познат као доплата (доплата), за сваку клиничку посету, тест или рецепте. Исплате у ХМО-има су обично ниске и износе 5, 10 УСД или 20 УСД по нези, чиме се минимизирају трошкови који су у џепу и чине ХМО планове приступачним за породице и послодавце.
Осигураник мора изабрати лекара примарне неге (ПЦП) из мреже локалних пружатеља здравствених услуга у складу са ХМО планом. Љекар примарне његе је обично појединачна прва контакт особа за сва питања везана за здравље. То значи да осигураник не може видети специјалисте ако их ПЦП не преда стручњаку.
Међутим, неке специјализоване услуге, попут скрининг мамограма, не захтевају упућивање. Специјалиста на којег се упућује осигураник обично спада у покриће ХМО-а и тако ће услуге које пружа специјалиста бити покривене планом ХМО-а након уплате средстава. Претплатник ће бити обавијештен уколико његов љекар напусти мрежу, у том случају ће морати одабрати другог љекара у оквиру ХМО плана.
Кључне Такеаваис
- Организација за одржавање здравља (ХМО) је мрежа или организација која пружа покриће здравственог осигурања за месечну или годишњу накнаду, која се састоји од групе пружалаца здравственог осигурања која ограничава покриће на медицинску помоћ пружену од лекара који су по уговору ХМО-а .
- Ови уговори омогућавају да премије буду ниже, јер здравствени радници имају предност у упућивању пацијената на њих, али ти уговори такође додају додатна ограничења члановима ХМО-а.
- ХМО планови захтевају од учесника да примају медицинске услуге од додељеног пружаоца услуге познатог као лекар примарне неге (ПЦП).
Преферирана организација пружатеља услуга (ППО) и ХМО планови
ХМО планови захтевају од учесника да примају медицинске услуге од одређеног пружаоца услуга. Пожељна организација пружалаца услуга (ППО) је сличан аранжман за медицинску његу у којем медицински професионалци и установе пружају услуге претплаћеним клијентима по смањеним ценама. Медицински и здравствени радници ППО-а називају се преферираним даваоцима.
Учесници ППО-а су слободни да користе услуге било ког провајдера у оквиру своје мреже. Осигуравање ван мреже је доступно, али резултираће већим трошковима осигураника. За разлику од ППО-а, планови ХМО-а захтевају од учесника да примају медицинске услуге од именованог пружаоца услуге.
Оба програма омогућавају специјалистичке услуге. Међутим, именовани лекар примарне неге мора да пружи упутницу специјалисти у складу са ХМО планом. ППО планови су најстарији и, због своје флексибилности и мањих трошкова из свог џепа, најпопуларнији план здравственог осигурања за 2018. годину.
Просторни планови (ПОС) према ХМО плановима
План о услугама (ПОС) је попут ХМО-а, јер од осигураника захтева да одабере лекара примарне здравствене заштите у мрежи и да од њега доби упутнице ако желе да план покрива специјалистичке услуге. А план „услуге“ је као ППО јер још увек пружа услуге ван мрежних услуга, али ће полисалац морати да плати више него ако користи мрежне услуге.
Међутим, ПОС план ће платити више за услугу ван мреже ако га упути лекар примарне његе него ако осигураник оде ван мреже без упутнице. Премије за ПОС план падају између нижих премија које нуди ХМО и виших премија ППО-а.
ПОС планови захтевају од осигураника да уплаћује доплату, али ко-плаћања у мрежи често су само 10 до 25 долара по договору. ПОС планови такође немају одбитке за мрежне услуге, што је значајна предност у односу на ППО.
Такође, ПОС планови нуде покривање широм земље, што користи пацијентима који често путују. Лоша страна је што одбитци ван мреже углавном имају високе планове за ПОС, тако да ће пацијенти који користе услуге ван мреже платити целу цену неге из свог џепа све док не достигну одбитни план. Поред тога, пацијенту који никада не користи услуге ван мреже из плана ПОС-а вероватно би било боље да ХМО има мање цене.
Упоредите инвестиционе рачуне Име добављача Опис Откривање оглашивача × Понуде које се појављују у овој табели су од партнерстава од којих Инвестопедиа прима накнаду.